APO B Monthly newsletter Junio 2022

Lipoproteina(a) y Diabetes Mellitus

Lamina C and Ward NC. Atherosclerosis .

doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2022.04.016

Financiación: no se ha revelado ninguna

Idea general: Investigar la asociación inversa entre los niveles de Lp(a) en plasma y el riesgo de diabetes.

Los estudios observacionales y epidemiológicos sugieren que existe una asociación inversa entre los niveles de Lp(a) en plasma y el riesgo de diabetes. Los resultados de los estudios de aleatorización mendeliana que evalúan el papel causal de la Lp(a) en la diabetes de tipo 2 son muy heterogéneos; por lo tanto, no está claro si existe causalidad. Además de la causalidad, es probable que esta asociación esté impulsada por la causalidad inversa, las comorbilidades o la medicación. Además, si la Lp(a) tiene un impacto causal en el riesgo de diabetes, su magnitud es probablemente sutil y la reducción de la Lp(a) con posibles terapias futuras probablemente no afectará al riesgo de diabetes.

Por el contrario, entre los pacientes con diabetes, la Lp(a) elevada es un factor de riesgo causal independiente para la enfermedad CV. Las terapias que se dirigen específicamente a la Lp(a) y la reducen no han sido evaluadas en pacientes con diabetes; sin embargo, el análisis de resultados de grandes ensayos clínicos con inhibidores de la PCSK9 sugiere que estas terapias son beneficiosas para los resultados CV. Aunque en estos estudios se observó un ligero aumento del riesgo de diabetes con la reducción de la Lp(a) en los pacientes sin diabetes, este hecho se vio superado por la disminución del riesgo de eventos CV. Por ello, la Asociación Americana de la Diabetes recomienda un tratamiento agresivo de la enfermedad, incluido el uso de mAbs anti-PCSK9 en pacientes con diabetes.

En general, las pruebas clínicas indican que los inhibidores de la PCSK9 se toleran bien y proporcionan una reducción significativa de las LDL y las Lp(a) en individuos con hiperlipidemia y diabetes, sin pérdida del control glucémico ni aumento masivo del riesgo de diabetes

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Inhibidores de la PCSK9 y Ezetimibe con o sin tratamiento con estatinas para la reducción del riesgo cardiovascular: Una revisión sistemática y un meta-análisis en red

Khan SU, Yedlapati SH, Lone AN, et al. BMJ .

Financiación: No se ha revelado ninguna

doi: 10.1136/bmj-2021-069116

Idea general: Comparar el efecto de la ezetimibe y los inhibidores de la PCSK9 en los resultados CV.

Este NMA (meta-análisis en red) investiga el efecto de ezetimibe y de los inhibidores de la PCSK9 sobre los resultados CV en pacientes con MTD (dosis máximas toleradas) de estatinas o que son intolerantes a las mismas. Se incluyeron en el análisis RCTs (ensayos clínicos aleatorizados) de ezetimibe e inhibidores de la PCSK9 con ≥500 pacientes y un seguimiento de ≥6 meses. En total, se seleccionaron 14 ensayos con un total de 83.660 adultos que utilizaban estatinas. Los resultados incluyeron los riesgos relativos (RR) y los riesgos absolutos por 1000 pacientes tratados durante cinco años para el IM (infarto de miocardio) no mortal, el accidente cerebrovascular no mortal, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad CV.
Los resultados clave son:

1) El ezetimibe, además de las estatinas, redujo los IM [RR 0,87 (IC 95%, 0,80-0,94)] y el ictus [RR 0,82 (0,71-0,96)] pero no la mortalidad por todas las causas [RR 0,99 (0,92-1,06)] ni la mortalidad CV [RR 0,97 (0,87-1,09)]
2) Los inhibidores de PCSK9 además de las estatinas redujeron el IM [0,81 (0,76-0,87)] y el ictus [0,74 (0,64-0,85)] pero no la mortalidad por todas las causas [0,95 (0,87-1,03)] o la mortalidad CV [0,95 (0,87-1,03)].
3) En pacientes con muy alto riesgo CV:
a) Ezetimibe en combinación con las estatinas era probable que redujera el ictus (14 por 1000), pero la reducción del IM (11 por 1000) (certeza moderada) no alcanzó la diferencia mínima importante (MID) de 12 por 1000 para el IM y 10 por 1000 para el ictus
b) Los inhibidores de PCSK9 en combinación con estatinas, probablemente reduzcan los IM (16 por 1000) y los accidentes cerebrovasculares (21 por 1000) (certeza moderada a alta)
c) Añadir ezetimibe a inhibidores de PCSK9 y a las estatinas puede reducir el ictus (11 por 1000), pero la reducción del IM (9 por 1000) (certeza baja) no alcanzó la MID
d) La adición de inhibidores de PCSK9 a las estatinas y a ezetimibe puede reducir los IM (14 por 1000) y los accidentes cerebrovasculares (17 por 1000) (certeza baja)
4) En pacientes con alto riesgo CV:
a) La adición de inhibidores de PCSK9 probablemente redujo el IM (12 por 1000) y el ictus (16 por 1000) (certeza moderada)
b) La adición de ezetimibe redujo probablemente el ictus (11 por 1000), pero la reducción del IM no alcanzó la MID (8 por 1000) (certeza moderada)
c) La adición de ezetimibe a inhibidores de PCSK9 y a las estatinas no redujo los resultados más allá de la MID, mientras que la adición de un inhibidor de PCSK9 a ezetimibe y a las estatinas puede reducir los accidentes cerebrovasculares (13 por 1000)
Los resultados fueron consistentes en los pacientes intolerantes a las estatinas. En los grupos de riesgo de CV moderado y bajo, la adición de ezetimibe y de inhibidores de PCSK9 a las estatinas produjo poco o ningún beneficio para el IM y el ictus.

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Costo-efectividad de Inclisiran en pacientes cardiovasculares ateroscleróticos con colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado a pesar del uso de estatinas: Un análisis de umbral

Desai NR, Campbell C, Electricwala B, et al. American Journal of Cardiovascular Drugs .

doi: 10.1007/s40256-022-00534-9

Financiación: Novartis Pharma AG.

Idea general: Investigar el precio al que Inclisiran es costo-efectivo en los Estados Unidos.

El objetivo de este artículo es determinar el precio máximo al que inclisiran es rentable como complemento de la terapia estándar (SoC) en pacientes estadounidenses con enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD) con diferentes umbrales de disposición a pagar (WTP). La población de ORION-10 comprende el análisis del caso base. De los pacientes con ASCVD analizados, alrededor del 90% tomaban estatinas y el 10% ezetimibe. Los niveles medios de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) eran de 104,97 mg/dl y la edad media era de 66 años; el 45% de los pacientes tenían diabetes y el 31% eran mujeres.

Resultados clave:
❖ Independientemente del precio de Inclisiran modelado, como adjunto a la SoC, Inclisiran produce 0,43 años de vida ajustados por calidad (QALY) adicionales y costos adicionales (excluyendo el costo de inclisiran) de $104,471
❖ Inclisiran como complemento de la SoC dio lugar a unos precios umbrales anuales de Inclisiran de 6.383, 9.973 y 13.563 dólares con unas WTPs de 50.000, 100.000 y 150.000 dólares por QALY, respectivamente
❖ Con un umbral de 100.000 dólares por QALY, Inclisiran tenía una probabilidad del 100% de ser rentable, con un precio anual inferior a 9.000 dólares
➢ El costo-efectividad de inclisiran se encontró justo por encima del umbral de 50.000 dólares al precio disponible públicamente de inclisiran. La relación entre el LDL-C y los eventos CV, y la efectividad de inclisiran, determinaron la rentabilidad
Este análisis se basó en estimaciones de las tasas de eventos en el mundo real, lo que mejoró la generalización de los resultados. Sin embargo, el estudio se vio limitado por la dependencia de la reducción del riesgo de eventos prevista y por la escasa potencia de eventos CV observada en el ensayo ORION-10.

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Beneficios y desventajas de las estatinas y de los agentes hipolipemiantes sin estatinas en la enfermedad arterial carotídea

Paraskevas KI, Gloviczki P, Antignani PL, et al. Progress in Cardiovascular Diseases, .

doi: 10.1016/j.pcad.2022.05.003

Financiación: No se ha revelado ninguna

Idea general: Investigar los beneficios y el riesgo de la reducción de LDL-C en pacientes con estenosis de la arteria
carótida sintomática (AsxCS) o sintomática (SCS).

Las guías internacionales recomiendan firmemente el tratamiento con estatinas en pacientes con estenosis de la arteria carótida asintomática (AsxCS) o sintomática (SCS). La disminución de los niveles de LDL-C se asocia a una reducción significativa de las tasas de accidente isquémico transitorio, ictus, eventos CV y mortalidad. Los principales resultados del ensayo SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) muestran que el tratamiento con atorvastatina se asoció a una reducción absoluta a los 5 años del riesgo de ictus del 2,2% (265 frente a 311 ictus mortales o no mortales; 11,2 frente a 13,1%, para atorvastatina frente a placebo, respectivamente; HR ajustado: 0,84; IC 95%: 0,71-0,99; p=0,03), a pesar de un aumento de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (55 vs 33 accidentes cerebrovasculares, respectivamente; HR ajustado: 1,66; IC 95%: 1,08-2,55; p <0,05).

Además, en los pacientes con una reducción del LDL-C ≥50%, la atorvastatina indujo una reducción del 31% en el riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares (HR: 0,69; IC del 95%: 0,55-0,87; p=0,0016), incluyendo una reducción del 33% en los accidentes cerebrovasculares isquémicos (HR: 0,67; IC del 95%: 0,52-0,86; p=0,0018) sin un aumento significativo del ictus hemorrágico (HR: 1,04; IC del 95%: 0,61-1,78; p=0,8864). Entre los posibles efectos adversos relacionados con las estatinas
se encuentran el dolor muscular y la toxicidad hepática, que pueden llevar a la interrupción del fármaco en un número considerable de pacientes.

Las pruebas preliminares muestran que, además de reducir los niveles de LDL-C los mAbs anti- PCSK9 estabilizan las placas ateroscleróticas de la carótida y reducen la inflamación de la pared arterial en pacientes con AsxCS/SCS. Los resultados del ensayo ensayo FOURIER mostraron que la reducción del LDL-C a una mediana de 30 mg/dL con evolocumab fue paralela a una mayor reducción de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y de todos los isquémico y de todos los accidentes cerebrovasculares, sin un aumento de los accidentes hemorrágicos. Del mismo modo, en el ensayo ODYSSEY OUTCOMES, alirocumab redujo el riesgo de cualquier ictus y de ictus isquémico sin aumentar el ictus hemorrágico. Los mAbs anti-PCSK9 son bien tolerados y seguros, y sólo se han notificado efectos secundarios leves, incluidos los accidentes cerebrovasculares; sin embargo, uno de los principales inconvenientes es su elevado coste.

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