Vasodilators no longer have a role in the treatment of acute heart failure:

La congestión es la característica central de la insuficiencia cardíaca aguda y es importante para las decisiones clínicas de acuerdo con múltiples estudios realizados en pacientes con falla cardiaca, el 50% de los pacientes que fueron remitidos presentaron una asociación linear entre readmisión y muerte, de hecho, el 20% de los pacientes readmitidos, murieron, relacionando directamente la falla cardiaca agudizada con la readmisión y muerte.
 

 

A pesar de una disminución global de la mortalidad para Asia, Europa y Norteamérica, hay un aumento en la tasa de readmisión a 30 días y a 1 año. Esto genera la necesidad de entender las recomendaciones de manejo de falla cardiaca en urgencias, encontrando que dentro de las pocas recomendaciones está el uso de oxígeno, diuréticos y vasodilatadores.

En Europa, se compararon desenlaces clínicos entre el brazo en manejo con terapia estándar, que incluyo manejo de acuerdo con las guías clínicas ESC, y el brazo con vasodilatadores orales y orales, de inicio temprano, intensivo y sostenido, y se encontró que no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad y readmisión, entre los dos brazos durante los primeros 6 meses de seguimiento [HR 1.07 (0.83-1.39)]. Lo cual fue concordante con los resultados del ELISABETH TRIAL13 en el que completar una lista de chequeo durante las primeras 4 horas de admisión versus el estándar de cuidado no genero diferencia entre intervenciones en relación con el número de días vivo y fuera de hospital en los primeros 30 días [HR 0.88 (0.64-1.21)]. Por esta razón las recomendaciones de las guías clínicas europeas de 2021 son:

  •    Oxigeno clase I, nivel C 
  •    Ventilación no invasiva clase IIa nivel B
  •    Diuréticos clase I, nivel C
  •    Vasodilatadores solo si presión arterial sistólica > 110mmHg, clase IIb, nivel C
  •    Inotrópicos en caso de hipoperfusión, clase IIb, nivel C

En la editorial “Acute heart failure treatment: ¿a light at the end of the tunnel?” se evidencia que los vasodilatadores IV dados por un periodo de 48 horas, no tienen los resultados esperados. Sin embargo, se puede considerar que los resultados podrían presentarse en administraciones más prolongadas.

En el metaanálisis inicial, se mostró que una mejoría de supervivencia se dio en el manejo con iECA de alta dosis y beta-bloqueador. Esto se probó a través del estudio STRONG-HF donde se administraron todos los fármacos de falla cardiaca crónica antes de egreso hospitalario en pacientes con falla agudizada. Los mensajes finales fueron:

  •    Falla Cardiaca Aguda: la congestión es la causa principal.
  •    Iniciar con ventilación no invasiva y optimizar el manejo diurético
  •    Los vasodilatadores IV a corto plazo no generan eficacia comprobada sobre los desenlaces clínicos
  •    En todos los tipos de falla cardiaca aguda iniciar con terapias crónicas antes del egreso.

 

 

 

 

Van Aelst LNL, Arrigo M, Placido R, Akiyama E, Girerd N, Zannad F, Manivet P, Rossignol P, Badoz M, Sadoune M, Launay JM, Gayat E, Lam CSP, Cohen-Solal A, Mebazaa A, Seronde MF. Acutely decompensated heart failure with preserved and reduced ejection fraction present with comparable haemodynamic congestion. Eur J Heart Fail. 2018 Apr;20(4):738-747. doi: 10.1002/ejhf.1050. Epub 2017 Dec 18. PMID: 29251818.

Kimmoun A, Takagi K, Gall E, Ishihara S, Hammoum P, El Bèze N, Bourgeois A, Chassard G, Pegorer-Sfes H, Gayat E, Solal AC, Hollinger A, Merkling T, Mebazaa A; METAHF Team. Temporal trends in mortality and readmission after acute heart failure: a systematic review and meta-regression in the past four decades. Eur J Heart Fail. 2021 Mar;23(3):420-431. doi: 10.1002/ejhf.2103. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33443295.

Kozhuharov N. Effect of a Strategy of Comprehensive Vasodilation vs Usual Care on Mortality and Heart Failure Rehospitalization Among Patients With Acute Heart Failure: The GALACTIC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2292-2302. doi: 10.1001/jama.2019.18598. PMID: 31846016; PMCID: PMC6990838.

 

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