Las terapias blanco para Falla Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida (HFrEF) impactan sobre múltiples vías centrales, en donde los fármacos principales son ARNI o bloqueador del receptor II de angiotensina - inhibidor de la neprilisina, Inhibidores del receptor angiotensina (IECAS / ARB), beta bloqueadores, antagonistas de receptores mineralocorticoides o MRAs y los GLT2

 

La alteración de la ruta del sistema RAAS es la responsable de los efectos negativos en el corazón como hipertrofia y fibrosis, aumento del tono simpático a nivel del Sistema nervioso central (SNC), retención de agua y sodio, y vasoconstricción. Igualmente, la ruta del SNS a largo plazo causa efectos similares a nivel cardiaco, incluyendo necrosis del cardiomiocito, vasoconstricción neurogénica e hipertrofia vascular.

Por otro lado, en la ruta de Neprilisina, la angiotensina 2 interactúa con el receptor AT1 generando los efectos deletéreos conocidos de falla cardiaca, mientras que los péptidos natriuréticos ANP, BNP y CNP interactúan con los receptores NPRA y NPRB, tratando de contrarrestar el efecto de angiotensina 2. En condiciones normales los péptidos natriuréticos se internalizan a través del receptor NPRC, mientras que en el escenario de falla cardiaca la neprilisina tiene como rol la ruptura de estos péptidos natriuréticos en fragmentos inactivos, impidiendo su acción.

Mecanismo Sacubitril-Valsartan: Valsartan incluye el receptor de Angiotensina 1 logrando bloquear el efecto deletéreo del eje RAAS, mientras que Sacubitril contiene a Neprilisina aumentar los péptidos natriuréticos, promoviendo el aumento de GMPc intracelular, generando los efectos benéficos que se describen previamente en la imagen .

En el estudio PIONEER-HF, Sacubitril / Valsartan ve enalapril mostro mayor reducción de NTproBNP así como menor incidencia de muerte o hospitalizaciones; Enalapril a Sacubitril / Valsartan en hospitalización: -37.4% de NT-proBNP (IC 95%, 28.1 a 45.6), Sacubitril / Valsartan a Sacubitril / Valsartan en hospitalización: -17% (IC95% 3.2 a 29.1 P <0,001) e Incidencia de muerte o re-hospitalización en 12 semanas, Sacubitril / Valsartan vs Enalapril HR 0.69 (IC 95% 0.49-0.97).

Los 4 pilares de manejo en Falla Cardiaca cuentan con evidencia sobre desenlaces clínicos, por ello múltiples guías clínicas recomiendan basar el tratamiento de falla cardiacam en la secuencia propuesta por McMurray y Packer que tiene como primer paso el manejo con beta bloqueadores y SGLT2, segundo paso ARNI y tercer paso manejo con MRAs.

De acuerdo con las guías del American College of Cardiology, en pacientes con HFrEF estadio C se debe iniciar manejo con ARNI, IECA y ARABS, prefiriendo siempre ARNI más beta bloqueador, y después, según las características de los pacientes se puede adicionar MRA o iSGLT2. El aspecto más importante para resaltar es, evitar la inercia terapéutica; los datos del registro CHAMP_HF mostró que solo un 3.4% de los pacientes elegibles, se encuentran en dosis target de ARNI a 12 meses de seguimiento, esto, por supuesto con el impacto correspondiente sobre el pronóstico de los pacientes.

 

 

 

DeVore AD, Braunwald E, Morrow DA, Duffy CI, Ambrosy AP, Chakraborty H, McCague K, Rocha R, Velázquez EJ; Investigadores PIONEER-HF. Inicio de la inhibición de angiotensina-neprilisina después de insuficiencia cardíaca aguda descompensada: análisis secundario de la extensión abierta del ensayo PIONEER-HF. JAMA Cardiol. 2020 1 de febrero; 5 (2): 202-207. doi: 10.1001 / jamacardio.2019.4665. PMID: 31825471; PMCID: PMC6990764.

 

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