Caso clínico

 

•    Paciente femenina de 63 años 

•    Antecedentes: HTA, DM tipo 2, enfermedad renal crónica e hipotiroidismo, IAM antero septal, estenosis del 60% de la Arteria Descendente Anterior, FA y síntomas concurrentes de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40%. Posterior hallazgo de insuficiencia cardiaca e influenza tipo A, con FEVI 30%, ventrículo izquierdo moderadamente dilatado, empeoramiento de la enfermedad renal con requerimiento de hemodiálisis temporal, FA recurrente requiriendo cardioversión y arteriografía coronaria con estenosis significativa de coronaria derecha y descendente anterior, falla cardiaca agudizada, derecha e izquierda, NTproBNP >35000ng/L, FEVI 20%, regurgitación mitral severa, manejó con dobutamina, furosemida IV.

•    Ingreso: Presenta disnea y fatiga severa, ortopnea, PA 109/68mmHg, FC 130 lpm, IMC 30.4kg/m2. Al examen físico presenta taquiarritmia con soplo sistólico 2/6 en apex, estertores bibasáleses, distensión yugular y edema periférico grado 2. Paraclínicos con NT-proBNP de 14682ng/L, EKG con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, complejo QRS estrecho y ondas R pequeñas en las derivaciones V1 a V3, el cateterismo derecho confirmo signos de congestión derecha e izquierda con presión venosa central del 16, presión pulmonar capilar de 26, índex cardiaco de 2 y resistencia vascular pulmonar y resistencia vascular sistémica dentro de límites de normalidad.

•    Diagnóstico: Esta es una paciente con falla cardiaca avanzada candidata a transplante, sin embargo por HbA1c de 9% (>7,5%) tiene contraindicacion relativa de transplante asi que se inicio manejo multidisciplinario: para el manejo del episodio agudo de falla cardiaca y FA se inició con la ablación de nodo AV y posterior destete de inotrópicos y diuréticos IV. Se incluyo inducción gradual de terapia medica progresiva para el manejo de HFrEF de acuerdo con los parámetros renales. Para el egreso se indicó manejo con Sacuvitril/Valsartan 2x 24/26mg, Bisoprolol 2.5mg, Eplerenone 25mg, Dapagliflozina 10mg (los 4 pilares del manejo de HFrEF), así mismo se adiciono manejo de comorbilidades. Como sabemos múltiples ensayos, desde EMPIRIC outcome hasta PARADIGM, data nueva de FIDELIO y FIGARO-DKD evidencian como esta aproximación reduce la progresión de enfermedad renal en pacientes DM y ERC.
 

Conclusión:

  • Una mayor carga de comorbilidades lleva a peores desenlaces clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca. 
  • Las comorbilidades también pueden impedir los desenlaces clínicos favorables incluso después de implante de marcapaso. 
  • Se debe maximizar el manejo de las comorbilidades.
  • Siempre realizar titulación de farmacoterapia para HFrEF

 

 

 

 

 

 

Wilkoff BL, Ousdigian KT, Sterns LD, Wang ZJ, Wilson RD, Morgan JM; EMPIRIC Trial Investigators. A comparison of empiric to physician-tailored programming of implantable cardioverter-defibrillators: results from the prospective randomized multicenter EMPIRIC trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Jul 18;48(2):330-9. doi: 10.1016/j.jacc.2006.03.037. Epub 2006 Jun 22. PMID: 16843184.

Okumura N, Jhund PS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Swedberg K, Zile MR, Solomon SD, Packer M, McMurray JJ; PARADIGM-HF Investigators and Committees*. Effects of Sacubitril/Valsartan in the PARADIGM-HF Trial (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) According to Background Therapy. Circ Heart Fail. 2016 Sep;9(9):e003212. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003212. PMID: 27618854.
 

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