El tratamiento temprano integral
El tratamiento temprano integral con medicamentos modificadores de la enfermedad prolonga lasupervivencia libre de eventos y global en pacientes con Insuficiencia cardíaca con fracción de eyecciónreducida (ICFEr)
Introducción
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo en el que se produce disnea y limitación alejercicio debido a un deterioro en el llenado ventricular o la eyección de sangre del ventrículo izquierdo ouna combinación de ambos1. La IC crónica se asocia con elevada morbilidad y mortalidad (7,2% a unaño); en pacientes con descompensación aguda de IC la mortalidad puede llegar a 17,4%1.
Según la fracción de eyección la IC se clasifica en1:
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp): Fracción de eyección ventricularizquierda ≥50%.
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en rango medio: Fracción de eyección ventricularizquierda 41-49%.
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr): Fracción de eyección ventricularizquierda <40%
Estadística
La prevalencia varía entre 1 y 3% en adultos independientemente de la edad2.
El número de afectados por IC ha aumentado constantemente en los últimos 20 años2.
Se estima que la ICFEr cuenta por cerca del 50% de los casos de IC1.
Distribución del tipo de IC de acuerdo con la FEVI2
El tratamiento de la IC se ha basado en el uso de diuréticos para mejorar los síntomas y un arsenal cadavez mayor de medicamentos modificadores de la enfermedad1.Varias terapias han demostrado de formaindividual una mejora pronóstica en los pacientes con ICFEr, la mayoría de estos pacientes sontratados con iSRAA (IECAs o ARAII) y ß-bloqueantes.
Sin embargo, hay 3 clases terapéuticas (ARNI, ARM, iSGLT2) que han demostrado una reducciónadicional en la mortalidad de los pacientes con ICFEr, y a pesar de la robusta evidencia con la mayoríade estas nuevas terapias datos de vida real señalan que hay un uso limitado de estas clases terapéuticas3.
Terapia integral con medicamentos modificadores de la enfermedad, el nuevo estándar de tratamiento3
En un estudio reciente se comparó la terapia tradicinal de la ICFEr (iECA, ARAII, betabloquadores) frentea una terapia integral, modificadora de la enfermedad compuesta por medicamentos que handemostrado reducir la mortalidad en pacientes con ICFEr (Inhibidores del receptor de angiotensina yneprisilina -ARNI, inhibidores del cotransportador 2 de sodio/glucosa -iSGLT2-,antagonistas del receptor de mineralocorticoides, MRA) y betabloqueadores, los cuales fueron evaluadosindividualmente en tres estudios con las características expuestas en la tabla 1.
Se llevó a cabo una análisis cruzado de estos ensayos clínicos para estimar los efectos del tratamientocon la terapia integral modificadora de la enfermedad (ARNI,ß-bloqueantes, ARM, iSGLT2) vsla terapia convencional3.
El desenlace principal evaluado fue el compuesto de muerte cardiovascular o la primera hospitalizaciónpor IC. Otros desenlaces incluyeron los componentes individuales de la variable principal y la mortalidadglobal. Para el análisis se estimó la supervivencia libre de eventos y la supervivencia global en pacientesa quienes se les iniciara el tratamiento a diferentes edades3.
Resultados3
El análisis demostró una reducción del riesgo de 62% para el efecto de la terapia integral conmedicamentos modificadores de la enfermedad (ARNI, BB, MRA e iSGLT2) sobre el desenlacecompuesto de muerte cardiovascular o primera hospitalización por FC con un cociente de riesgo (HR)0,38 (IC95% 0,30-0,47) (figura 1).
El riesgo de eventos individuales del desenlace principal también se redujo en los pacientes contratamiento integral:
Figura 1. Efectos relativos del tratamiento de la terapia farmacológica modificadora de la enfermedadsobre el desenlace compuesto por muerte cardiovascular u hospitalización por falla cardíaca. Adaptado de 3.
Con el tratamiento integral modificador de la enfermedad (ARNI, b-bloqueantes, ARM, iSGLT2) vstratamiento convencional (IECAs o ARAII y b-bloqueadores) se estimó una ganancia de:
- Hasta 8.3 años adicionales libres de muerte CV u hospitalización por IC y 6.3 años adicionales de su-pervivencia en un paciente de 55 años (figura 2).
- 2.7 años adicionales libres de muerte CV u hospitalización por IC y 1.4 años adicionales desupervivencia para un paciente de 80 años
Figura 2. Estimado de supervivencia libre de evento principal y de supervivencia residual global para unpaciente de 55 años. Adaptado de 3
Conclusiones3
En comparación con el tratamiento neurohormonal convencional usadoen la práctica clínica, los datos de este estudio soportan el rol central dela terapia integral modificadora de la enfermedad (ARNI, b-bloq, ARM,iSGLT2) para impedir o retrasar la progresión clínica y extender lasupervivencia de los pacientes con ICFEr. Dado el uso limitado de estasterapias, es necesaria la implementación de estrategias innovadoras ydisruptivas de forma urgente para facilitar el uso estos regímenes.
En pacientes con IC-FEr, los efectos anticipados del tratamientotemprano con la terapia integral modificadora de la enfermedad sonconsistentes y apoyan el uso combinado de ARNI, Betabloqueadores,ARM e iSGLT2 como nuevo estándar terapéutico.
Referencias:
1. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL Jr. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Review. JAMA. 2020 Aug 4;324(5):488-504
2. Dunlay SM, Roger VL, Redfield MM. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2017 Oct;14(10):591-602
3. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F, Packer M, Fonarow GC, McMurray JJV, Solomon SD. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):121-128. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0.
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